Nutzen Sie diese Vorteile und beantragen Sie Ihre Kundenkarte noch heute!

Vor- und Nachname *

Straße, Nr. *

PLZ, Ort *

Geburtsdatum *

Telefonnummer *

E-Mail-Adresse *

Die folgenden Angaben können Sie auch in der Apotheke erledigen.

Angaben zu Ihrer Krankenkasse

Kassennummer

Versicherten-Nr.

Name des Hausarztes

Zahlungsbefreiung: ja, ab

Angaben zu Ihrer Gesundheit

Allergien/Unverträglichkeiten (gegen)

Bluthochdruck

Diabetes

Inkontinenz

An folgende Personen dürfen, nach positiver Identitätsfeststellung, meine Daten weitergegeben und mir verordnete/von mir bestellte Arzneimittel abgegeben werden:

Ehepartner

meine Kinder (ab dem vollendeten 16. Lebensjahr)

weitere Person 1

weitere Person 2

Ich bin damit einverstanden, dass die Löwen Apotheke

im Rahmen Ihrer individuellen Beratung mit mir per Post oder auf elektronischem Weg in Kontakt tritt und dazu meine personenbezogenen Daten, einschließlich meiner Gesundheitsdaten nutzt. Diese Informationen dürfen Produktempfehlungen und Werbung zu Gesundheits- und Wellnessthemen enthalten.
meine obigen Daten einschließlich weiterer Gesundheitsdaten, wie meine ärztlichen Verordnungen und sonstigen Einkäufe nutzt, um mir gegenüber den oben beschriebenen Leistungen, wie die pharmazeutische Beratung, Wechselwirkungsprüfung, Belegreproduktion, Rabattierung etc. zu erbringen.
Auskünfte von dem rezeptierenden bzw. behandelnden Arzt sowie ggfs. von Pflege-/Heimpersonal zur korrekten Medikation oder vergleichbare erforderliche Informationen im Rahmen der Medikationsberatung einholt und gibt.
meine persönlichen Daten nicht nur in der erfassenden Apotheke, sondern auch innerhalb eines von der/dem selben Apotheker/in betriebenen Filialsystems und bei einem Betriebsübergang auch vom neuen Inhaber genutzt werden dürfen. Meine Einwilligung erfolgt freiwillig. Ich kann diese jederzeit für die Zukunft ohne Angabe von Gründen widerrufen und die Löschung der Daten verlangen. Der Widerruf meiner Einwilligung berührt nicht die Rechtmäßigkeit der Datenverarbeitung in der Vergangenheit. Ihre weiteren Betroffenenrechte wollen Sie bitte der Datenschutzerklärung entnehmen.